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曲乐丰教授:国内外多中心临床经验总结之颈动脉内膜切除术……

文章来源:长征医院血管外科         作者:吴永发         上传时间:2015-01-14

曲乐丰教授:国内外多中心临床经验总结之颈动脉内膜切除术……


 

【摘要】

目的:总结国内外多中心3226例颈动脉内膜切除术(CEA)治疗颅外段颈动脉粥样硬化狭窄手术技巧及围手术期处理。

方法:回顾分析20055月至20135月国内外多中心收治的3012例颈动脉狭窄患者,共完成CEA3226例次,总结围术期处理经验,探讨手术方式及操作技巧。

结果:3226CEA手术均成功,2910例(90.2%)行EEA316例(9.8%)行pCEA,平均阻断时间15.5±2min,平均手术时间50.5±5min112例使用沿皮纹横切口。围术期死亡3例,脑梗2例,同侧脑出血1例,切口血肿28例,1例患者术后出现严重神经精神症状,认知障碍,1例发生下颌小关节脱位,术后代偿;颅神经损伤6例,其中舌下神经损伤4例,面神经下颌支损伤2例。81例高危因素患者CEA手术成功,术后均无严重并发症及死亡发生。结论:CEA是治疗颈动脉狭窄预防脑卒中安全、有效的方法,完善的围手术期管理及“4 S +1 D”原则是CEA成功的关键。EEA操作简捷、手术及阻断时间短,无需补片及转流管,费用低廉,值得推广。

【关键词】 颈动脉粥样硬化狭窄,颈动脉内膜切除术,外翻式颈动脉内膜切除术,补片式颈动脉内膜切除术,手术技巧。

颈动脉内膜切除术(CEA)是治疗颈动脉狭窄的金标准[1],在欧美是十分成熟的预防脑卒中的手术方法。但CEA在国内自周定标教授文献报道以来,不过20余年历史,至今尚未普及开展。目前,国内年手术量较少,熟练开展CEA的中心亦不多[23]。其原因是多方面的,除了国内对颈动脉硬化狭窄本身缺乏了解,CEA手术难度大,并发症凶险亦是重要原因。作者在德国工作期间主刀和参与CEA1800余例,熟练掌握了不同术式CEA,并在此基础上提出新理念,探索新术式。回国以后,在国内30余省市推广新概念、新术式,重点指导聊城市脑科医院以及大连市中心医院,两所医院现均为卫计委脑卒中筛查与防治基地。近年来,在国内定期主办中华颈动脉高峰论坛暨国际颈动脉峰会,受到同行好评。现将作者在国内外多中心完成的3200余例CEA进行总结,重点探讨手术技巧及围手术期处理,暂未涉及随访内容。

资料与方法

1.1 一般资料 

20055月至201358年间在国内外多中心收治的3012例颈动脉狭窄患者,共完成CEA手术3226例次(20055月至20079月间德国纽伦堡医院1787例患者,1884例次CEA200710月至20135月间上海长征医院、上海长海医院、大连市中心医院、山东聊城市人民医院等国内40余家医院1225例患者,1342例次CEA)。男性182260.5%)例,女性1190例(39.5%),平均年龄67±12岁(41-87岁)。伴有高血压患者1864例、糖尿病1023例、冠心病867例。症状性患者2293例(76.1%),伴有高危因素者81例。见表


 

1.2影像学检查

所有患者术前均经颈动脉多普勒超声及CTAMRADSA等其中至少一种影像学检查,并行Willis环评估,部分患者行颅内血管评估。本组病例临床症状及影像学诊断符合手术标准。CEA手术指征:症状性患者,狭窄程度≥ 50%;无症状性患者狭窄程度≥70%[4]

1.3围手术期处理原则

处理原则:参照美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCA/AHA)编写的《2011版颅外段颈动脉及椎动脉疾病的诊疗指南》确定手术指征;全面的全身和局部状况评估;术前常规不停阿司匹林,使用氯吡格雷者建议停药;双侧病变分期处理;术后严密监测血压,预防切口血肿;正规抗小板、稳定斑块、抑制内膜增生等治疗。

1.4手术方法

手术原则:1、常规全麻2、全身肝素化3、外翻式CEA为主4、常规不用转流管,明确willis环不完整等影响对侧血供代偿等情况下使用5、阻断前诱导性升压6、对侧颈动脉、后循环血供返流至术侧进行代偿7、术中观察返流血、残端压,行脑电图、经颅多普勒超声等监测。

手术步骤:全麻(部分颈丛麻醉),取颈部过伸位,上半身抬高15°。胸锁乳突肌前缘斜切口或经颈皮纹横切口,显露并悬吊颈、外、甲状腺上动脉,保护迷走、舌下、喉返及喉上神经。颈动脉分叉位置高者,经鼻插管及二腹肌后腹离断。静注肝素1mg/kg,诱导性升高基础血压的15-20%,阻断颈总、颈外、甲状腺上动脉后,充分显露、阻断颈内动脉。术式:根据病情选择外翻式颈动脉内膜切除术(EEA)或颈动脉内膜切除补片成形术(pCEA)。前者于颈内动脉根部斜形离断,外翻颈内动脉剥除内膜斑块,肝素水彻底清除碎屑和浮动组织,松开颈内动脉查看返流情况并冲出碎屑,再次冲洗后完成血管吻合[5] ,见图1。后者纵行切开颈动脉前壁,彻底切除内膜斑块,同法处理剥离面后,将补片缝合于动脉切口内,完成颈动脉扩大重建。吻合完成前,开放颈内动脉冲出可能残存的血栓或碎屑,见图2。吻合完毕,再次阻断颈内动脉,依次松开颈外动脉、颈总动脉,彻底排尽管腔内的空气,开放颈内动脉。开放颈动脉前停止升压,pCEA者以1:1鱼精蛋白中和肝素,EEA者半量中和,切口留置引流管。

术后即刻拔管,及时查看患者神志、肢体活动及伸舌有无偏斜等情况,若有异常,及时果断处理。

 


 


 

1.5 观察指标:观察围手术期患者并发症情况包括卒中/ TIA的发生、死亡、颅神经损伤等情况。

二、统计学分析:采用SPSS 13.0统计学软件进行分析,计数资料采用用χ2检验,定量资料采用t检验。

结果

3226 CEA手术均成功,2910例(90.2%)行EEA316例(9.8%)行pCEA,使用转流管8例,平均阻断时间为15.5±2min (EEA: 13.5 ±2.5min,pCEA:18 ±1.5minp0.01),平均手术时间为50.5±5min((EEA: 47 ±6.5min, pCEA:53.5±3 min,< 0.01 )。常规行沿胸锁乳突肌前缘斜切口,112例使用沿皮纹横切口。

围术期死亡3例(0.09%),1例死于术中双侧大面积脑梗,1例死于术后第三天术侧脑出血,1例死于术后第2天心梗;脑梗2例,1例为同侧分水岭脑梗,治疗后好转,1例为双侧多发脑梗伴出血,术后第三天死亡;同侧脑出血1例,治疗无效死亡;切口血肿28例(0.9%),其中10例行血肿清除后好转,2例导致气管窒息(1例及时气管切开,血肿清除后康复出院,另1例成植物人,其余术后1-3周自行吸收;1例患者术后出现严重神经精神症状,认知障碍,抗精神病治疗后2周恢复出院;1例发生下颌小关节脱位,术后代偿;颅神经损伤6例(0.2%),其中舌下神经损伤4例,面神经下颌支损伤2例,以上神经损伤症状术后3-15天缓解。81例高危因素患者CEA手术成功,术后均无严重并发症及死亡发生。

讨论

颈动脉内膜切除术(CEA)在国内起步较晚,曾一度停滞,近年来有所发展,但整体尚未普及,其主要原因在于手术难度大,并发症严重。回顾分析国内外多中心3226CEA,围手术期死亡率0.09%,并发症率1.1%

我们的体会是充分的术前评估,完善的围术期管理、个体化的手术方案、熟练的手术操作及“4 S +1 D”原则。

1. 围术期管理

CEA 患 者的选择严格按照美国颅外段颈动脉、椎动脉疾病指南。双侧颈动脉狭窄的患者,我们建议分期手术。症状性患者,优先做责任病灶一侧,无症状者,优先做狭窄程度重的一侧。患者术前评估包括伴随疾病,神经、精神功能,心、肺、肾功能及用药等全身情况。其次还要做好颈动脉狭窄程度、斑块性质,流入道和流出道,颅内Willis环等局部情况评估。避免使用可乐定、利血平等中枢性降压药。波立维会增加术后出血,尤其是pCEA,建议术前停用1-2周。3例患者术前未停用,术中均见明显渗血。2例使用补片者针眼持续渗血,用小筋膜片缝合填补等方法才止血。阿司匹林及他汀类药物的使用,可稳定斑块,减少围术期脑中风发生[6,7]

2. 手术操作技巧

常规全麻,分叉较高取经鼻插管,一般不行下颌关节脱位。无法耐受全麻时,行颈丛麻醉结合局部麻醉。采用颈部过伸位,头稍偏向对侧,上身适当抬高,这种体位可更好增加显露空间。在局麻患者中这种体位会造成患者不适,1例患者行颈丛麻醉,术中出现烦躁、频繁扭动,术后出现昏迷。头颅CT提示双侧多发脑梗伴出血,术后第三天死亡。该患者既往有房颤,考虑心源性栓子或颈动脉斑块脱落所致。对于高龄、颈部有疾病史者我们建议尽量行全麻,确实需颈丛麻醉者,尽量调整使患者舒适的体位。

CEA 常规行斜切口,也可彩超定位分叉位置,行沿皮纹横切口。我们有112CEA使用沿皮纹横切口,可降低皮肤麻木,增加美观性,不影响手术安全性,但不利于切口的延长。颈动脉一旦显露即可静注肝素,阻断前诱导性升高基础血压的15-20%左右,增加对侧血供代偿,使得不使用转流管下术侧脑组织血供充足。显露好颈总、颈外动脉并阻断,再充分显露并阻断颈内动脉,虽然会一定程度增加阻断时间,就整个手术而言不显著,但可减少斑块脱落入脑的风险,解剖也更充分。颈动脉狭窄患者大多可采用EEA[5],尤适于开口狭窄及颈内动脉扭曲者。对于斑块长,远端钙化及分叉过高者可用pCEA。研究表明,pCEA后并发症率、死亡率及狭窄复发的病例较少[8]。更多证据表明,EEA是治疗颈动脉狭窄的可靠术式,平均阻断、手术时间更短,病死率、并发症率及再狭窄率更低、长期效果更持久[9-12]。传统直接缝合的方式,围术期并发症率、再狭窄率较高,部分学者建议可以被外翻式或补片式替代[13,14]。取出斑块后观察返流血,如返流欠佳,查看诱导性升压是否维持,或颈内动脉斑块及碎片是否残留。吻合完成前,开放颈内动脉,冲出残存碎屑完成收线。再次阻断颈内动脉,松开颈外、颈总动脉,彻底排尽空气,最后开放颈内动脉。麻醉清醒后,手术室内查看患者神志、肢体活动等情况。患者头部和上身抬高约30°,控制收缩压在120-140mmHg,良好的血压可有效降低术后并发症和病死率[9]。床边常规备气管切开包,以备切口血肿导致呼吸困难及窒息的处理。

3.“4 S +1 D”原则

CEA 是一项看似简单的高风险手术,术者需要经过正规的理论培训和临床实践,经过合理、完整的学习曲线,规范、严谨的手术操作训练。行CEA时做到手术操作简捷熟练(Simple),多技巧避免脑卒中发生,确保安全性(Safe);缩短手术及阻断时间(Short),减少补片及转流管的使用(Save),增加通畅率(Durable),即“4 S +1 D”原则

原文摘录自《中华神经外科杂志》201411月第30卷第11

 

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