曲乐丰教授：国内外多中心临床经验总结之颈动脉内膜切除术……

【摘要】

目的：总结国内外多中心3226例颈动脉内膜切除术（CEA）治疗颅外段颈动脉粥样硬化狭窄手术技巧及围手术期处理。

方法：回顾分析2005年5月至2013年5月国内外多中心收治的3012例颈动脉狭窄患者，共完成CEA3226例次，总结围术期处理经验，探讨手术方式及操作技巧。

结果：3226例CEA手术均成功，2910例（90.2%）行EEA，316例（9.8%）行pCEA，平均阻断时间15.5±2min，平均手术时间50.5±5min。112例使用沿皮纹横切口。围术期死亡3例，脑梗2例，同侧脑出血1例，切口血肿28例，1例患者术后出现严重神经精神症状，认知障碍，1例发生下颌小关节脱位，术后代偿；颅神经损伤6例，其中舌下神经损伤4例，面神经下颌支损伤2例。81例高危因素患者CEA手术成功，术后均无严重并发症及死亡发生。结论：CEA是治疗颈动脉狭窄预防脑卒中安全、有效的方法，完善的围手术期管理及“4 S +1 D”原则是CEA成功的关键。EEA操作简捷、手术及阻断时间短，无需补片及转流管，费用低廉，值得推广。

【关键词】 颈动脉粥样硬化狭窄，颈动脉内膜切除术，外翻式颈动脉内膜切除术，补片式颈动脉内膜切除术,手术技巧。

颈动脉内膜切除术(CEA)是治疗颈动脉狭窄的金标准[1]，在欧美是十分成熟的预防脑卒中的手术方法。但CEA在国内自周定标教授文献报道以来，不过20余年历史，至今尚未普及开展。目前，国内年手术量较少，熟练开展CEA的中心亦不多[2、3]。其原因是多方面的，除了国内对颈动脉硬化狭窄本身缺乏了解，CEA手术难度大，并发症凶险亦是重要原因。作者在德国工作期间主刀和参与CEA1800余例，熟练掌握了不同术式CEA，并在此基础上提出新理念，探索新术式。回国以后，在国内30余省市推广新概念、新术式，重点指导聊城市脑科医院以及大连市中心医院，两所医院现均为卫计委“脑卒中筛查与防治”基地。近年来，在国内定期主办“中华颈动脉高峰论坛暨国际颈动脉峰会”，受到同行好评。现将作者在国内外多中心完成的3200余例CEA进行总结，重点探讨手术技巧及围手术期处理，暂未涉及随访内容。

资料与方法

1.1 一般资料 

2005年5月至2013年5月8年间在国内外多中心收治的3012例颈动脉狭窄患者，共完成CEA手术3226例次（2005年5月至2007年9月间德国纽伦堡医院1787例患者，1884例次CEA；2007年10月至2013年5月间上海长征医院、上海长海医院、大连市中心医院、山东聊城市人民医院等国内40余家医院1225例患者，1342例次CEA）。男性1822（60.5%）例，女性1190例（39.5%），平均年龄67±12岁（41-87岁）。伴有高血压患者1864例、糖尿病1023例、冠心病867例。症状性患者2293例（76.1%），伴有高危因素者81例。见表Ⅰ

1.2影像学检查

所有患者术前均经颈动脉多普勒超声及CTA、MRA及DSA等其中至少一种影像学检查，并行Willis环评估，部分患者行颅内血管评估。本组病例临床症状及影像学诊断符合手术标准。CEA手术指征：症状性患者，狭窄程度≥ 50%；无症状性患者, 狭窄程度≥70%[4]。

1.3围手术期处理原则

处理原则：参照美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCA/AHA）编写的《2011版颅外段颈动脉及椎动脉疾病的诊疗指南》确定手术指征；全面的全身和局部状况评估；术前常规不停阿司匹林，使用氯吡格雷者建议停药；双侧病变分期处理；术后严密监测血压，预防切口血肿；正规抗小板、稳定斑块、抑制内膜增生等治疗。

1.4手术方法

手术原则：1、常规全麻2、全身肝素化3、外翻式CEA为主4、常规不用转流管，明确willis环不完整等影响对侧血供代偿等情况下使用5、阻断前诱导性升压6、对侧颈动脉、后循环血供返流至术侧进行代偿7、术中观察返流血、残端压，行脑电图、经颅多普勒超声等监测。

手术步骤：全麻（部分颈丛麻醉），取颈部过伸位，上半身抬高15°。胸锁乳突肌前缘斜切口或经颈皮纹横切口，显露并悬吊颈、外、甲状腺上动脉，保护迷走、舌下、喉返及喉上神经。颈动脉分叉位置高者，经鼻插管及二腹肌后腹离断。静注肝素1mg/kg，诱导性升高基础血压的15-20%，阻断颈总、颈外、甲状腺上动脉后，充分显露、阻断颈内动脉。术式：根据病情选择外翻式颈动脉内膜切除术(EEA)或颈动脉内膜切除补片成形术(pCEA)。前者于颈内动脉根部斜形离断，外翻颈内动脉剥除内膜斑块，肝素水彻底清除碎屑和浮动组织，松开颈内动脉查看返流情况并冲出碎屑，再次冲洗后完成血管吻合[5] ，见图1。后者纵行切开颈动脉前壁，彻底切除内膜斑块，同法处理剥离面后，将补片缝合于动脉切口内，完成颈动脉扩大重建。吻合完成前，开放颈内动脉冲出可能残存的血栓或碎屑，见图2。吻合完毕，再次阻断颈内动脉，依次松开颈外动脉、颈总动脉，彻底排尽管腔内的空气，开放颈内动脉。开放颈动脉前停止升压，pCEA者以1:1鱼精蛋白中和肝素，EEA者半量中和，切口留置引流管。

术后即刻拔管，及时查看患者神志、肢体活动及伸舌有无偏斜等情况，若有异常，及时果断处理。

1.5 观察指标：观察围手术期患者并发症情况包括卒中/ TIA的发生、死亡、颅神经损伤等情况。

二、统计学分析：采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料采用用χ2检验，定量资料采用t检验。

结果

3226 例CEA手术均成功，2910例（90.2%）行EEA，316例（9.8%）行pCEA，使用转流管8例，平均阻断时间为15.5±2min (EEA: 13.5 ±2.5min,pCEA:18 ±1.5min，p＜0.01），平均手术时间为50.5±5min，((EEA: 47 ±6.5min, pCEA:53.5±3 min,p < 0.01 ）。常规行沿胸锁乳突肌前缘斜切口，112例使用沿皮纹横切口。

围术期死亡3例（0.09%），1例死于术中双侧大面积脑梗，1例死于术后第三天术侧脑出血，1例死于术后第2天心梗；脑梗2例，1例为同侧分水岭脑梗，治疗后好转，1例为双侧多发脑梗伴出血，术后第三天死亡；同侧脑出血1例，治疗无效死亡；切口血肿28例（0.9%），其中10例行血肿清除后好转，2例导致气管窒息（1例及时气管切开，血肿清除后康复出院，另1例成植物人，其余术后1-3周自行吸收；1例患者术后出现严重神经精神症状，认知障碍，抗精神病治疗后2周恢复出院；1例发生下颌小关节脱位，术后代偿；颅神经损伤6例（0.2%），其中舌下神经损伤4例，面神经下颌支损伤2例，以上神经损伤症状术后3-15天缓解。81例高危因素患者CEA手术成功，术后均无严重并发症及死亡发生。

讨论

颈动脉内膜切除术（CEA）在国内起步较晚，曾一度停滞，近年来有所发展，但整体尚未普及，其主要原因在于手术难度大，并发症严重。回顾分析国内外多中心3226例CEA，围手术期死亡率0.09%，并发症率1.1%。

我们的体会是充分的术前评估，完善的围术期管理、个体化的手术方案、熟练的手术操作及“4 S +1 D”原则。

1. 围术期管理

CEA 患 者的选择严格按照美国颅外段颈动脉、椎动脉疾病指南。双侧颈动脉狭窄的患者，我们建议分期手术。症状性患者，优先做责任病灶一侧，无症状者，优先做狭窄程度重的一侧。患者术前评估包括伴随疾病，神经、精神功能，心、肺、肾功能及用药等全身情况。其次还要做好颈动脉狭窄程度、斑块性质，流入道和流出道，颅内Willis环等局部情况评估。避免使用可乐定、利血平等中枢性降压药。波立维会增加术后出血，尤其是pCEA，建议术前停用1-2周。3例患者术前未停用，术中均见明显渗血。2例使用补片者针眼持续渗血，用小筋膜片缝合填补等方法才止血。阿司匹林及他汀类药物的使用，可稳定斑块，减少围术期脑中风发生[6,7]。

2. 手术操作技巧

常规全麻，分叉较高取经鼻插管，一般不行下颌关节脱位。无法耐受全麻时，行颈丛麻醉结合局部麻醉。采用颈部过伸位，头稍偏向对侧，上身适当抬高，这种体位可更好增加显露空间。在局麻患者中这种体位会造成患者不适，1例患者行颈丛麻醉，术中出现烦躁、频繁扭动，术后出现昏迷。头颅CT提示双侧多发脑梗伴出血，术后第三天死亡。该患者既往有房颤，考虑心源性栓子或颈动脉斑块脱落所致。对于高龄、颈部有疾病史者我们建议尽量行全麻，确实需颈丛麻醉者，尽量调整使患者舒适的体位。

CEA 常规行斜切口，也可彩超定位分叉位置，行沿皮纹横切口。我们有112例CEA使用沿皮纹横切口，可降低皮肤麻木，增加美观性，不影响手术安全性，但不利于切口的延长。颈动脉一旦显露即可静注肝素，阻断前诱导性升高基础血压的15-20%左右，增加对侧血供代偿，使得不使用转流管下术侧脑组织血供充足。显露好颈总、颈外动脉并阻断，再充分显露并阻断颈内动脉，虽然会一定程度增加阻断时间，就整个手术而言不显著，但可减少斑块脱落入脑的风险，解剖也更充分。颈动脉狭窄患者大多可采用EEA[5]，尤适于开口狭窄及颈内动脉扭曲者。对于斑块长，远端钙化及分叉过高者可用pCEA。研究表明，pCEA后并发症率、死亡率及狭窄复发的病例较少[8]。更多证据表明，EEA是治疗颈动脉狭窄的可靠术式，平均阻断、手术时间更短，病死率、并发症率及再狭窄率更低、长期效果更持久[9-12]。传统直接缝合的方式，围术期并发症率、再狭窄率较高，部分学者建议可以被外翻式或补片式替代[13,14]。取出斑块后观察返流血，如返流欠佳，查看诱导性升压是否维持，或颈内动脉斑块及碎片是否残留。吻合完成前，开放颈内动脉，冲出残存碎屑完成收线。再次阻断颈内动脉，松开颈外、颈总动脉，彻底排尽空气，最后开放颈内动脉。麻醉清醒后，手术室内查看患者神志、肢体活动等情况。患者头部和上身抬高约30°，控制收缩压在120-140mmHg，良好的血压可有效降低术后并发症和病死率[9]。床边常规备气管切开包，以备切口血肿导致呼吸困难及窒息的处理。

3.“4 S +1 D”原则

CEA 是一项看似简单的高风险手术，术者需要经过正规的理论培训和临床实践，经过合理、完整的学习曲线，规范、严谨的手术操作训练。行CEA时做到手术操作简捷熟练（Simple），多技巧避免脑卒中发生，确保安全性（Safe）；缩短手术及阻断时间（Short），减少补片及转流管的使用（Save），增加通畅率（Durable），即“4 S +1 D”原则

原文摘录自《中华神经外科杂志》2014年11月第30卷第11期