漫漫寻医路

徐某，男性，42岁，银行职员。既往体健，喜好吸烟，烟龄20年，每日10支。

2009年10月，饮酒后突发左眼视物模糊，数秒后恢复正常，此后又多次发作，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。当地医院眼科就诊，并未发现明显异常。2009年底左眼视力消失，眼科检查提示左眼视网膜动脉栓塞，考虑颈动脉因素，医院建议就诊四平市脑科医院。行颈动脉彩超检查提示左侧颈总动脉完全闭塞，右侧颈总动脉轻中度狭窄。医院建议保守治疗，控制高危因素。此后患者感觉右侧视力亦有减退，2010年5月决定转往北京继续治疗。先后就诊北京两家知名三甲医院，两家医院血管外科专家了解病情后均表示手术复通闭塞血管希望渺茫，目前暂行药物治疗，防止病情进一步进展。

患者回家后坚持按时按量服用药物，2010年底患者感觉右眼视力下降明显，且家人发现其反应迟钝，记忆力减退明显，言语减少，不爱活动。再次就诊当地医院，行颈动脉彩超提示双侧颈总动脉完全闭塞，右侧椎动脉狭窄。见保守治疗效果欠佳，患者决定入院治疗。专家仔细分析病情，认为患者病情发展迅速，双侧闭塞颈动脉已经无法复通，决定对其狭窄的右侧椎动脉施行支架成形术。术后出院，继续抗凝、改善血供等药物治疗。2011年初，患者突发右眼视力急剧下降，几近失明，仅有残存光感。加上认知功能的减退，患者生活已经不能自理。在医师建议以及家属网上了解信息后得知，上海长海医院曲乐丰教授是治疗颈动脉疾病的专家。几经辗转后，患者以及家属决定赶往上海继续治疗。

2011年7月，患者住院治疗。入院后曲乐丰教授了解病情后决定让患者先行双侧颈动脉、椎动脉的CTA。CTA提示双侧颈总动脉闭塞，右侧椎动脉支架术后。其中左侧颈总、颈内全程闭塞，右侧颈内动脉尚有腔隙（图1）。根据既往经验，曲教授认为该病例可以手术。手术方案为颈总动脉斑块逆行取出术（该术式我院曲乐丰教授已经成功开展十多例，尚未见外院报道），术中常规解剖颈动脉，纵行切开颈总、颈内动脉，发现管腔充满实性斑块，剥离子剥离出斑块头部，DSA下使用特殊的血栓剥离器沿无名干开口方向逆行剥离斑块。成功剥离长达14cm斑块（图3）后，可见颈总动脉血液汹涌搏出。最后使用颈动脉补片进行颈动脉修补成形。成形后造影提示左侧颈总、颈内管腔通畅（图2），血供丰富（图4）。

术后随访3个月，患者右眼术前仅有光感，现在可见物体轮廓。认知功能改善明显，可正常言语，肢体活动无异常。记忆力改善，自述”头脑清楚很多”。术前“淡漠”表情消失，可正常与人交流。

图1 黄色箭头所示 右侧颈总，左侧颈总、内完全闭塞

图2 术后可见复通的右侧颈总动脉（白色箭头示）

图 3术中取出的颈总动脉超长斑块

图 4术后颅内段颈内动脉增粗（箭头示），颅内血管网较术前丰富（红色圆圈区）